Информированное согласие

на снятие брекет-системы

Мне, _______________________________________ врачом  _______________________________________, предоставлена вся интересующая меня информация об окончании ортодонтического  лечения.

Я даю свое согласие на снятие брекет-системы.

________________________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о ретенционном периоде, в течение которого я обязуюсь носить ретенционный аппарат и соблюдать все назначения врача.

Я понимаю, что в случае нарушения мною рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, ответственность за ухудшение моего стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложиться на меня.

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Дополнительных условий мною не выдвигается.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.